康治本第22条茯苓四逆汤证治①◆茯苓四逆汤应该归属于三阴病的证治范围，但放入太阳病篇讨论，说明编者“不类经而类方”的核心医学思想。◆272页介绍大塚敬节诊治因急性肠炎而陷入昏迷患者用茯苓四逆汤的病案，从方向感辩证：诊断为虚证→阳虚证→厥利病的四逆汤证→好像极懒倦地活动手足翻身，认为是烦躁的状态，诊断为茯苓四逆汤证。大塚敬节根据宋本288条，认为其可治。◆茯苓四逆汤＝四逆加人参汤+茯苓。四逆汤证是“厥逆而脉沉”，人参以保胃气而生津液，因此四逆加人参汤证是“恶寒脉微而复利，利止亡血”“心下痞硬，食欲不振，心悸”。茯苓“宁心安神除烦躁”，故茯苓四逆汤证是四肢厥逆、恶寒、烦躁、脉微细、舌淡苔白、腹肌软弱、心下痞硬等。◆在诊断为具体的方证之前，一定要先行进行方向感辩证，正如医宗金鉴说：大青龙汤证为不汗出之烦躁，乃未经汗下之烦躁，而属于实也；茯苓四逆汤证为病不解之烦躁，乃汗下后之烦躁，而属于虚也。◆大塚敬节认为茯苓四逆汤证与大青龙汤证容易混淆，一旦混淆会祸不旋踵。阳证转变为阴证时，内里有寒，而假热现于外，常会将假热误诊表热。寒生于外者，仅救其表之阳而不攻其内里之假热，自可愈；寒生于内者，仅助其内里之阳，其外之假热可自除。◆茯苓四逆汤证有时也会出现在内伤杂病之中。276页案例即是，医者视“精神昏愦”为烦躁的虚极表现，是汉方医学中的“症状的联想与替代”方法。

康治本第22条茯苓四逆汤证治②◆四逆汤证是因为发汗、吐泻或出血等原因引起全身津液耗竭，全身有效血容量不足，因此有严重的形寒肢冷、精神疲惫、脉沉微，符合'脉微细，但欲寐'的少阴病提纲证，以及'少阴病，脉沉者，宜四逆汤'，画龙点睛地指出脉象的状态是诊断四逆汤类方证最重要的指征。四逆汤能够扶阳气，古人扶阳气就是存津液。远田裕正认为，四逆汤反发汗，反吐泻，并把组织里的水分吸引到血液中来，间接地增加了有效血容量。在患者汗出不止、吐泻不止的时候，四逆汤所起的作用就是'强力储水'。◆宋本第385条的四逆加人参汤证归属于霍乱篇，患者恶寒、脉微而又下利。如果恶寒、脉微依然，而下利停止，并不一定是佳兆，很大的可能性是津竭血亡。对于这种'利止，亡血者'，宜用四逆加人参汤主治。◆四逆汤证患者病情最严重时的'利止'，是人体的津液枯竭，肠道的分泌物也没有了，病情非常危重。但还可以积极救治，四逆加人参汤的疗效最好。加上人参是通过补胃生津，恢复体能。山田光胤指出，四逆加人参汤应用于各种出血后所引起的衰弱状态。史亦谦教授等在《张仲景药证探验》中对人参的适应证提出两个字：一个是烦，一个是渴。同时他对人参非适应证提出三点：一个是胸中烦不呕吐，一个是不口渴，还有一个是咳嗽。◆娄绍昆老师临床诊治时遇见“胸中烦而不呕”的小柴胡汤证患者，依方后注“若胸中烦而不呕，去半夏人参，加瓜蒌实”方法而能获效。◆日本汉方家认为，人参的治疗目标有以下几点：第一，是食欲不振；第二，干呕、呕吐；第三，腹痛；第四，下利；第五，有口渴；第六，有心烦、烦躁；第七，有恶风、恶寒；第八，有心下痞硬的腹证。茯苓具有利尿与镇静作用，能增加心肌的收缩力量，加快心率，对消化系统也有调整功能。所以，加茯苓能够解除烦躁，而且对救治休克有帮助。茯苓四逆汤是治疗急性感染性休克代偿期的首选方。这一阶段，心脏不会增大，没有郁血，静脉空虚，虽有呼吸困难，但以卧位为舒。静脉压下降，有效血容量不足，低血压，皮肤苍白，四肢冷，冷汗淋漓，脉微细。◆临床之际，茯苓四逆汤证要与白虎加人参汤证进行鉴别，两者都有发热、发汗、咽干、口燥、欲饮、烦躁等症状，但是一虚一实，泾谓分明。方向感辩证外，两者最明显的不同是小便的通利与否，茯苓四逆汤证一般都会出现小便不利，白虎加人参汤证一般不会出现小便不利。◆279页心肌炎患者心脏病发作，娄老师正好在现场，第一步是方向感辨别虚实，形寒肢冷，汗出不止、脉象沉细数无力、腹部软如棉花，是三阴病虚证。汗流不止，说明津液还在不断流失，是四逆汤类方证，心下痞硬与烦躁不安的症状提示是茯苓四逆汤证。煎汤药水开后，一边煎一边给患者一小口一小口地服用，服药不到十五分钟，汗就止住了，一帖药一小口不断喝下去，一小时后患者神智清醒了。◆该患者家中常备中药有甘草、干姜、大枣、桂枝、白芍、柴胡、黄芩、黄连、麻黄、葛根、半夏、附片、茯苓、苍术、厚朴、陈皮、苏梗、生石膏、大黄、人参、黄芪登，可以应付一时之需。◆280页医案二娄老师治疗失眠案，患者失眠、烦躁、头痛、眼红、手冷等自服茯苓四逆汤却无效，反复权衡后使用祝味菊的温潜法，投茯苓四逆汤加龙骨牡蛎，对症有效，三个月后睡眠基本稳定。医者从整体出发，执着于方证，才能走出以“失眠”病为圆心的辩证施治的套路。◆280页医案三是寺泽捷年用茯苓四逆汤治疗慢性阻塞性肺疾病，刻下全身疲倦明显，手足躁动挥舞，四肢厥冷，口渴强烈，汗多不止，食欲不振，脉象微弱而投茯苓四逆汤。◆281-284页是对大塚敬节一则缠绵不愈阑尾炎的治疗病例分析。◆《陈庵医话》：胃中有虚候，口干大渴，有不同于白虎、承气证者。对此证，使饮白虎、承气类，口渴不得愈，反而生大害。胃中虚实，为治疗万病的方药之机关，一旦失误，离分生死，医者须明察。

（松山湖摘自P272-284）

2024.2.11年初二

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